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打官司保险公司90%都输,投保你怕啥?

极客者 2019-5-22 19:21 387人围观 保险

文/花不缺


01


自从开始写保险。


收到不少读者担心:保险我知道好是好,看到很多拒赔案例,真心担忧买了保险,到时候拒赔。还给我发了很多拒赔案例。


身边如果出现一拒赔案例。


那对保险,简直要扛起大旗来反对。买保险,原本就是为了转移风险,如果临了保险公司拒赔,那可不白瞎了?


虽然保险公司会退还保费。但这种事搁谁那,心里都不舒坦。


敢情买保险,晴天送伞,下雨拿走?


是个人都不服气啊。


之前在网上看到个数据:105个保险纠纷案,95件都是投/被保险人/受益人胜诉。胜诉率91%。


为了有个证实。


我特意找来了《中国法院2018年度案例·保险纠纷》,来看保险里到底会在哪些方面出现纠纷。其中人身保险纠纷24个,只有1件明确保险公司胜诉,法院驳回投保人的案例。


所以,打起官司来,保险公司不一定占便宜。


确实十有八九都输呢。你怕啥。


但买保险,可不是为了打官司啊。那么是什么纠纷,会引发保险公司拒赔呢?


02


给大家归纳几个纠纷的典型:


1)因被保险人电动自行车无牌照驾驶,出现交通意外。保险公司拒赔。


事情原委是:


李新杰之妻李海侠为之投保意外险。李新杰驾驶电动自行车发生交通事故,申请理赔。保险公司拒赔。


如果有关注免责条款的,应该能立即明白花花说的是什么问题。很多保险公司,在意外险里,有这样的免责条款:



这个条款,几乎意外险都有。


纠纷的关键是:


保险公司认为,电动自行车为机动车,无车牌驾驶,是为其免责条款中的事项。因此拒赔。


投保方认为:电动自行车,不属于机动车。因此,不属于保险条款里的免责项。


最后的结果是:


法院判定:投/被保险人胜诉。电动自行车不属于机动车,保险公司应当赔付。


之后还有个醉酒驾驶电动车发生交通事故的案例。


同样因电动车不属于机动车,判定保险公司赔付。


对于电动车这种车,其实社会约定俗成,不认为是机动车。但其实有些电动车,速度快、驾驶野蛮,其实也很危险的。


为什么大点的城市限摩/限电动车,也就是这种车辆很容易乱窜(尤其爱闯红灯、鬼探头)造成交通事故。


但在这纠纷中:


法院的判定还是会在社会约定俗称的这种合理范围,做有利于弱势群体一方(即投/被保险人及保险受益人)。


2)医院病历模糊或瑕疵。保险公司拒赔。


其中一案例事情原委是:


李亚新投保两全险附加重疾险。投保期间,李亚新因病去院治疗。根据病历,李亚新认为其被诊断为右乳癌;保险公司认为医院病历给出的“右乳癌CT2NOMOMOⅡ a期”,诊断不明确。且被保险人有一项对确诊癌症有重要意义的检查没有做。


无法确定是否患癌。


因此,拒赔。


该案例的结果是:李亚新提供了该医院证明,医院对病历中的书写瑕疵做出了合理解释,证明确有患病。


因此法院判保险公司赔付;


这个案子拒赔,个人认为绝大部分的锅当属于“病历没写好”的问题。因此,罹患重疾要理赔,可在医生写病历时,千万盯住医生的手。


写瞎了,麻烦大


3)未如实告知,保险公司拒赔。


“未如实告知”的纠纷案例,在人身保险里很多。这24个里,就有3个。


1)案例1,马茹萍丈夫李信有投保重寿两全并带分红的终身险,且附加意外和医疗险。


2012年9月投保,当年12月突患疾病,送往医院途中死亡。


但经保险公司查经:李信有,在投保之前以“潘小元”身份住院,该住院记录能证明投保人患慢性尿毒症。但投保时,健康告知里均填否。


从这看,被保险人“未如实告知”痕迹明显。


但最后,为什么保险公司又被判令赔付呢?


是李信有,投保前确有患肾病综合症。但该保险合同签订的字迹鉴定,并非李信有签字。


因此,不能证明保险啊公司对李信有时投保时进行了问询,以及李信有进行了虚假告知。


官司进行1年7个月,最终法院判令保险公司赔付。


第二个案例,同为“未如实告知”投保。投保前,被保险人被医院病理组织诊断为“(右鼻咽部)考虑为粘膜低分化鳞状细胞癌“。


甚至投保前,也有多次包含“鼻咽癌”的医院诊断记录。


投保后,被保险人以“鼻咽癌”申请理赔。


保险公司拒赔。


“未如实告知”的痕迹,也很明显,甚至有欺诈、骗保嫌疑。


这个案例我至今都没搞明白,为什么法院判令保险公司败诉。其中有一条是说:保险公司行使合同解除权的权利已超过法定与约定期限。


因此,凉凉。


第三个案例,投/被保险人“未如实告知”事实认定清楚,但也是因为保险公司未在《保险法》第十六条第三款规定的期限内(30日内),解除合同。因而要承担赔付责任。


保险公司还有这么傻的操作,也是令人惊讶啊。


不仅如此,还有很多案例投保人“未如实告知”。


但保险公司却无法举证是否对投保人进行过问询,而败诉。因此,打起官司来,保险公司未必是强势方。


但这种事,肯定越往后保险公司出错的概率越小了。千万别不如实告知。要有这种侥幸得到赔付还是很难的。打官司也折腾呀。


03


除了这之外,还有曾经轰动一时的“相互宝”拒赔案。


如果不了解的小伙伴,可以去翻翻相关消息。它那个拒赔,投保人过错可小多了。彼时参保成员,因意外跌入洪涝沟,入院诊断为双股骨折,陷入深度昏迷。


但该成员因皮肌炎,长期服用激素。不符合健康告知。


案子的争议点是:参保人,并没有长期服药,隐瞒病情并非故意。且意外和服药没有直接关系。


但大众陪审,仍然是超过51%的成员投了拒赔票。


因此,尽管出险事故与既往病史,没关系。不符合健康告知,依然是不赔付的。


从这些案例梳理下来,我们至少能从中获得3点启示:


1)在这些案例中,除了案例1)保险公司以“电动车”为机动车,拒赔理由过分一些。其他的案例,保险公司拒赔,理由都还是足的。


保险公司,不会无缘无故的不赔付。


但有时候,理赔确实存在模糊地带,被保险公司拒赔。投/被保人,一定要勇敢拿起法律武器,自救。


条文是死的。但人是活的。


有正当理由,仍然是有大概率获得法律支持的。


2)就是投保时,一定要仔细阅读健康告知,并如实告知。


越健康的时候投保,理赔纠纷越少。


3)看病、就诊,要看住医生的手。防止病历写“重了”,才发现买不了保险。


投保了,病历写模糊、瑕疵了,出现理赔困难。


嗯,好。今天就这样啦。早完稿,开心。


小伙伴出来唠唠嗑不?


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