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2年不可抗辩,投保能不能钻个空子

极客者 2019-7-16 09:28 364人围观 保险

01


最近,跟花花咨询保险的多了起来。


有医保卡外借看病的、自己的公司体检,让家人去检查身体的,还有用自己医保卡帮家人买过药的......


还有更多是:确实体检出异常,想要投保存在不确定性的。


都在关注这几个问题:


1)不如实告知,保险公司会不会查得到;


2)保险法,有不可抗辩条款。投保合同期满2年,保险人不得解除合同。那么,是不是不如实告知,带病投保,也可以获得赔付?


这两问里,“侥幸”的心理极大。


当然,也是大家伙高频关注的问题。


这次好好跟大家说说。


02


对于第1个问:


不如实告知,也就是在以往的体检及就诊当中,检出异常。或者已经罹患某种疾病。


想着:


只是在某个小体检中心、小医院门诊,这种小角落的检查,淹没与成千上万,甚至上亿条信息里,保险公司会不会查到?


潜台词是,如果查不到,不就投保,可顺利理赔了?


这里的答案是:


查得到。


首先是:医保卡。医保卡当相于个人定位:


只要是使用过医保卡,就医的地方。保险公司都会查到。


此外,在正规的体检中心、医院(不管大小,住院还是门诊),以个人身份证体检的,都可查到。


不要小看,保险公司的侦查能力。


曾经在2017年,在无锡发生过一起“高精专”的联合骗保案。被保人高建业是一名民营医院的医生,其妻子是一家保险公司的业务经理。


在买保险之前,高建业已经在自家医院检出异常。


为躲避保险公司调查,高建业利用工作便利,没在医院留下任何相关病情信息。


为获高额赔付,一共买了13张重疾险保单,一共保额790万。


并投保之后,化名检查。


等待期刚过,则就以确诊重疾,申请160万理赔。


这个异常,引起了保险公司的高度警惕。


最终,在经侦民警的协助下,比对3万多条信息。找出了化名就诊、检查,故意期满骗保的证据。最终拒赔。


事情做得这么精细,还会被发现。


因此,千万不要认为:保险公司查不到就诊记录及体检异常。


如果有疾病,最靠谱的做法是:趁着毛病并不大,认真核保,及早投保。


如不能投保,也只能抱憾。


针对这点,之前有读者问:


保险公司此种调查行为,是否涉及隐私?


答案是:不会。


在出险,投保人申请理赔时,投保人(或者被保人)需要填写一份《理赔申请书》,里面都有一句:


“本人授权任何医院或其他知情机构或知情人士向“##保险公司”提供与本次理赔申请有关的一切资料(包括但不限于病历、司法鉴定材料等)。”


或者,如以下中国人保理赔申请书样本:



“本人同意##保险公司有权向医疗机构及有关单位、个人调阅、摘抄、复印与此次索赔申请相关的事故证明资料、医疗资料等”。


是必须授权,才可申请理赔。


因此,并不会侵犯到个人隐私。


03


当然这不是最困惑的。


最困惑的要数:


第2条,保险法,有不可抗辩条款。是否意味着,投保人不如实告知。2年过后,也能赔付?


我们来看看,《保险法》是怎么规定的。


《保险法》第16条:



虽然,红款我只画了一圈。但这个条款里,每句都是重点。


翻译一下是:


1保险公司询问,投保人应如实告知;


2投保人故意或因重大过失,不如实告知,足以影响保险公司是否同意承保或加费的,保险公司有权解除合同;


这个解除权,自保险人知道事由后,30内解除。如果30日内不行使则消灭;


3)合同成立超过2年,保险公司不得解除合同。且出险,要赔付。


4)投保人故意不如实告知,保险公司可不承担赔付责任,且不退保费;


5)投保人重大过失未如实告知,保险公司可不承担赔付责任,但应当退还保费;


6)保险公司知晓投保人未如实告知,仍然承保,则不得解除合同。如果出险,保险公司需给予赔付。


这6个要点里,2、4、5点,告诉投保人故意不如实告知、重大过失不如实告知,保险公司是有权解除合同、且拒赔的;


又在第3点里,在未强调任何前提(是否如实告知)情况下,规定:投保期满2年,保险公司不得解除合同。


这到底超过2年,是能赔,还是不能赔呢?


之所以,有如此绕的规定,是为了:


防止保险公司,以“未如实告知”滥用“拒赔”权;又防止投保人,钻空子故意欺瞒,不如实告知,骗保。


因此,就这一点:如果发生纠纷。


在这个条款下,投保人与保险公司会有比较大的争夺空间。但这个争夺空间,是走到“诉讼层面”。


什么意思呢?


也就是,如果保险公司发现投保人有“未如实告知”痕迹,第一时间就会下发“拒赔通知”。


投保人,想争夺只能走法律程序-打官司。


当然打官司是否是否能赢,还有不确定性。因此,未如实告知,后续不光理赔麻烦,于投保人还风险极大。


因此,个人极不主张“不如实告知”投保。


另外,对于“未如实告知”理赔诉讼,投保人有多大胜率,哪种情况法院会判决投保人胜诉。


我特意搜集了一些案例。


这样大家对“是否如实告知”、“不可抗辩条款”,就有更直观的感受。


内容较多,明天给大家发上来。


今天就这样了。


明儿见。


原创: 花姐 鱼保小姐


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