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未如实告知投保超过2年,到底赔不赔?14个官司真相了

极客者 2019-7-17 20:27 404人围观 保险


01


继我们上期的话题。


因,保险法有不可抗辩条款。投保满2年后,保险公司不得解除合同。


也就是:投保满2年,保险公司要赔。


虽,条款另有强调:


故意或因重大过失,不如实告知,保险公司可不赔。


但如何定夺故意、未如实告知,又有很多不确定性。在不同带病投保案件里,可能出现完全不同的结果。


如此,到司法务实里:


到底哪些情形赔?哪些不赔?


又是否,能以“2年不可抗辩权”打天下,健康告知随便填呢?


为对这事有更多确定性,花花大概搜集了十多个案例。


其中6例来自,“中国法院2017、2018年度案例——保险纠纷”的两本书里。6个案例,4赔2不赔。


另在中国裁判文书网,找了8个案例:


5赔3不赔。


在这小规模的统计里,以概率计:法院判令保险公司赔与不赔,大概在7:3开。


投保方,胜诉的概率还是远大于保险公司啊。


我们一起来看看:法院到底是怎么判赔,与不赔的。


02


为了大家看得清楚,这些判赔,和不判赔的依据:


我做了个归纳:


判赔(也就是投/被保人、受益方胜诉,保险公司败诉),原因有3:


1)保险公司未能就投保人未如实告知进行举证,举证不能。则法院判赔。


这类案例很多,后文详细说。


2)保险公司未能及时行使解除权。保险法规定,保险人自知道解除事由起内30日内行使解除权,否则丧失该权利。


因此,判令保险公司赔付。


这个好理解,不分析(我们在:带病投保竟然赔了,里有说过)。


3)超过2年期限;


一种是带病投保的既往病史非申请理赔的重大疾病。这种案件,一般法院还是会偏向判保险公司赔付;


一种是既往病史,是申请理赔重疾,但无法证明被保人故意拖延至抗辩期过,才申请理赔


法院判赔了。


其实,后面这个案子。即便法院判不赔。我也表示赞同。


给这种人钻空子,是对其他投保人的不公


不判赔(即投/被保人,受益方败诉;保险公司胜诉),原因有3:


1)投保不满2年。


这个好理解,就不多说。2年抗辩期内,保险公司是有权解除合同的。解除之后,保险公司不赔。法院支持。


2)投保人未如实告知,带病投保2年抗辩期内,就隐瞒病情进行就诊(属于旧病,而非新病)。


因此,不符合保险法第16条第三款(2年不可抗辩)的规定情形。


即:2年抗辩期内,就已经是投保前的病因,带病投保引发的疾病就诊、并确诊。


故意拖至2年后,才申请理赔。


不属于新发病,属于旧病。因此,法院支持保险公司不赔。


从这看:未如实告知,满2年有赔也有不赔的。后文详细说。


3)投保人未如实告知,合同已满2年。但保险合同在新保险法实施前订立(新保险法实施时间2009年10月1日)的,2年不可抗辩期要以2009年10月1日起算。


以这个时间算,未到2年的。法院支持保险公司不赔。


这个好理解,就不举案例分析了。


03


那么详说的:就两种情况.


1)是:判赔的第1条里,保险公司未能就投保人未如实告知进行举证的,法院判令保险公司赔付。


投保方,因这条胜诉的案例有很多!


为什么?!


是源于,早前很多保险都是线下签单。业务员,为着能签单:有很多代劳之举。


比如,替投保人勾选健康告知、签名;或者,让投保人自己填写,但就不确定性事宜并无进一步问询,导致"未如实告知上",保险公司自身存在过错。


被法院判赔。


案例1:


青海省高级人民法定(2015)青民提字第41号,马茹萍案。


案情回顾:


2012年9月25日,李信有投保;

2012年12月30日,李信有因疾病身故;

经调查:2012年7月、8月李信有就以“潘小元”的名字,住院治疗结核性腹膜炎、肠梗阻等疾病。2012年9月8日,再次以“潘小元”身份,住院治疗肾病综合征。


案情结果:


法院判令保险公司赔付李信有投保保单受益人马如萍(李信有妻子)。


判赔依据:


李信有所投保单,签名,经字迹鉴定,非李信有所签不能确定保险公司,对李信有是否有过健康告知问询。


除此之外;类似情形,保险公司不能证明自己对投保人有过问询的案例还有:


案例2:


(2015)沪一中民六(商)终字第605号,陆芳芳案。


案情回顾:


2014年6月,陆芳芳投保重疾险;

2015年1月,陆芳芳确诊右侧甲状腺癌;

理赔调查发现:2013年10月26日,陆芳芳的体检报告,超声提示:甲状腺右叶结节,被建议定期复查,外科随诊。

2015年1月,被确诊右侧甲状腺癌,申请理赔。被保险公司以未如实告知,拒赔。


案情结果:


法院判令保险公司赔付。


判赔依据:


2014年6月,陆芳芳投保时,在问询事项里“是否在过去2年内做过一下一项或几项检查(若是,在备注栏告知检查项目、时间、原因、地点及结果)......”,陆芳芳勾选“是”


并备注:体检时间:2013年10月26日,体检医院:瑞慈张江。


在“是否患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病,如甲状腺或甲状腺旁腺疾病等”,陆芳芳勾选“否”。


虽超声提示:甲状腺右叶结节,但该体检报告关于甲状腺外科检查中表述为“未见异常”。


体检报告里,对甲状腺的结论表述不明确。超出陆芳芳把握范围,无法确认其存在未如实告知。


而保险公司,未就体检事宜,进一步核实。


因此,判令保险公司赔付。


当然,未如实告知里。保险人未进一步问询、核实的诉讼里,还有出现完全不同结果案例:


即,案例3:


(2015)四中民(商)终字第3号,冯雯雯案。


案情回顾:


2013年6月17日,冯雯雯投保带终身重疾保障的终身寿险。被保险人为:其母亲田桂金。

2013年12月23日因病死亡。冯雯雯申请理赔,被拒。


理赔调查显示:


田桂金,饮酒20余年,1斤白酒每天,近2年减少至1两白酒每天。2013年6月21日,田桂金被诊断显示:酒精性肝硬化、失代偿期,慢性肝衰竭...患者有长期大量饮酒史。


但在投保时,问询被保人:您是否目前饮酒或曾经饮酒?若“是”,请告知每周饮酒量和饮酒年限。您是否现已停止饮酒,若“是”,请在说明栏中告知时间及原因。


保单均作出否定答复。


在这同时,冯雯雯与业务员电话通话,有告知其母亲饮酒。但业务员,并未就饮酒量和饮酒年限,继续问询。


案情结果:


法院认为:冯雯雯因重大过失未履行如何告知义务。保险公司退还所交保费。


这个案子值得来说的是:


对于明显有隐瞒行为的投保纠纷案。法院,没有因为保险公司未进一步问询的过错,一味偏袒投保人。而判令保险公司只退还保费。相对于15万的保额赔付,7000元的保费退还。


作为投保人的冯雯雯,并没占到什么便宜。


对隐瞒病情,带病投保是个警示。


对于保险公司的过失,也有担责:退赔投保人保费。兼顾了投保方与保险公司双方的“公平”。


另外,这个案子法官对双方过错与担责,权衡“双方公平”考量判决里,有着极其精彩的结语论述。


大家可以翻来看看。


2)未如实告知,带病投保。合同期满2年。保险公司已经丧失解除合同权(因有2年不可抗辩权,有被保人病情早确诊,但硬拖过2年后,才申请理赔)。


这类,到底是赔还是不赔?


此种情形争议最多。


在我们归纳的以上法院判决结果里:


也有赔的和不赔的。举两个案例。


案例1:判赔。


(2016)闽02民终字第1539号,陈建平案。


案情回顾:

2012年3月26日,陈建平开始担任保险公司代理人;

2012年8月25日,陈建平向自己代理的保险公司投保,被保险人为其妻杨琦云。

2015年9月24日,杨琦云被确诊鼻咽癌。杨琦云以此申请理赔,被保险公司拒赔。


理赔调查发现:被保险人杨琦云2010年11月11日,被医院诊断(右鼻咽部)考虑为黏膜低分化腺鳞状细胞癌。故拒赔。


案情结果:


法院判令保险公司赔付。


判赔依据:


《保险法》第16条,第三款。合同期满2年,保险公司不得撤销合同。此案,保险公司认为:陈建平利用职务之便,欺诈故意明显,主张依据《合同法》撤销合同。


但法院认为:属特别法的《保险法》,较之普通法的《合同法》,应更优先适用。因此,判赔。


这个案例,纯属钻了2年不可抗辩权的空子。获得理赔的。


案例2:不判赔。


(2016)鲁民再15号,周先荣案。


案情回顾:


2006年11月17日,周先荣为其职工隋道谦投保带终身重疾保障的终身寿险。

2006年8月25日-2006年9月20日,被保人隋道谦因心脏疾病住院,本诊断为急性心肌梗死。

2008年11月8日-2008年12月7日,隋道倩再因心脏疾病住院,被诊断为心肌梗死。

2009年4月-2009年7月,都有一再心脏疾病住院治疗记录。

2011年9月21日,周先荣向保险公司申请理赔。

2011年10月18日,保险公司以投保人未如实告知,解除合同(拒赔)。


案情结果:


一审,法院判令保险公司解除合同无效,保险合同继续履行。


保险公司上诉:


本案周先荣故意隐瞒,未履行如实告知义务。在保险事故再次发生后,又故意拖延不申请理赔。直到2年抗辩期过(保险公司不得解除合同)。才申请理赔。


周先荣行为有违诚信。


因此申请法院改判。


二审:判决,撤销一审判决;驳回周先荣的诉讼请求。


也即,支持保险公司解除合同,不予赔付。


判决依据是:


保险法第16条第三款“自合同成立之日起超过2年保险人不得解除合同”,是指保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起两年后新发生的保险事故。


本案是保险合同成立时,保险事故就已发生。


且合同成立2年期限内,被保人因同样的疾病多次住院治疗。周先荣均未及时申请理赔,直到2011年9月21日保险公司2年合同解除权过,才申请。


有主观故意,与违背诚信。


因而,该案不属于保险法第十六条第三款(2年不可抗辩)的适用范围。


故,二审法院支持保险公司解除合同


这里补充一下,为什么2006年11月投保,2011年10月18日“2年不可抗辩期”才过。


是新保险法实施前,生效的保险合同。


不可抗辩权,要以2009年10月1日开始起算,2年正好是:2011年10月。


04


你看:


同一案件类型,会有完全不同的判决结果。


想不如实告知,以2年抗辩期来获得赔偿,风险是很大的。

我相信:


未来的保险纠纷,法院会越来越趋向投保方与承保方之间的公平。而非,因投保方弱势就偏袒投保方。


临了事发,该争取的权利要争取。


但对于投保这种能事前防范的,我仍然倾向:如实告知。


不要存在侥幸。


未来,罹患疾病被拒赔。打官司麻烦。更重要的是:输了官司,不光没有赔付,可能所缴保费与保单现金价值,都没得退还。


得不偿失啊。


原创: 可下大功夫了 鱼保小姐


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